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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

_______________________________________________

_______________________________________________

 

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

 

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Datum

 

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen

 

 

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